Steno Diabeteskonference: Type 2-diabetes i almen praksis

Vil I uddybe, når I siger, at insulin er rykket ned i hierarkiet?

Troels Krarup Hansen: Der findes nu flere medicinske muligheder til at sænke blodsukkeret, som ikke giver risiko for hypoglykæmi (SGLT-2 hæmmere, GLP-1-receptor agonister og DPP-4-hæmmere), hvorfor mange vil foretrække at forsøge disse behandlinger, før man tillægger insulin.

Er insulin også rykket ned i hierarkiet, når der er tale om type 1-diabetes?

Troels Krarup Hansen: Nej, her er insulin stadig hjørnestenen i behandlingen, og vil stadig kun i ganske specielle situationer kunne suppleres med anden blodsukkersænkende medicin.

Hvordan kan det være, at der ikke bestræbes efter en HbA1C under 48, når patienten ikke er ældre? Hvilke overvejelser ligger til grund for målet for HbA1C?

Troels Krarup Hansen: Når man ved visse patientkategorier accepterer, at HbA1c-målet er højere end 48 mmol/mol, skyldes det en afvejning af de positive effekter og risikoen for bivirkninger (specielt hypoglykæmi). Hvis man anvender medicin, som ikke giver hypoglykæmi, er det ikke et problem, at patienten er stramt reguleret. Selv ved de patientgrupper, hvor vi passer lidt ekstra på - det vil sige de ældre, patienter med mangeårig diabetes, patienter med kendt hjertesygdom mv. 

Gitte Krogh Madsen: Målet for den glykæmiske kontrol bør fastsættes i samarbejde med patienten til den årlige statuskonsultation i praksis. Det er godt at være ambitiøs på vegne af patienterne, men målet skal også være realistisk. Vi har som behandlere en holdning til målet, men hvis patienten har meget andet i sit liv at slås med, f.eks. af social art, så kan et meget ambitiøst mål virke demotiverende. Så en individuel tilgang er vigtig.

Skal peroral medicin ikke være afprøvet fuldt ud, før behandling med GLP-1-receptor agonister?

Troels Krarup Hansen: Det klausulerede til GLP-1-receptr agonister betyder, at man oveni metformin skal have prøvet et andet peroralt præparat. Men ikke, at man nødvendigvis skal have prøvet alle muligheder.

HbA1c under 48: Jeg tænker, at det er nok for lidt urealistisk, når HbA1c er 72 i udgangspunktet.

Troels Krarup Hansen: Enig i, at det er ambitiøst. Men de fleste behandlere har vist oplevet, at der hos nogle patienter er en større effekt, end man lige havde regnet med. Så det er OK at være optimistisk.

Gitte Krogh Madsen: Er det casen om Hanne? Målet her er <53 mmol/mol, men det er selvfølgelig stadig langt fra målet. Spørgsmålet er, om man kan komme igennem med livstilsændringer samtidig med den farmakologiske behandling, f.eks. gåture?

Kardiologerne accepterer et højere blodtryk (150/90) hos ældre patienter med hypertension (+80 år). Kan det samme blodtryk accepteres hos ældre med diabetes?

Gitte Krogh Madsen: Ja, men det vil være en individuel vurdering hos den enkelte patient. Hvis der samtidig er nyrepåvirkning, så vil jeg være mere end aggressiv med den antihypertensive behandling. Men er der tale om en skrøbelig ældre, f.eks. en plejehjemsbeboer, så vil jeg acceptere et højere blodtryk.

Er der stadig ikke evidens for at sænke mad med kulhydrater og øge mad med lipider og protein?

Troels Krarup Hansen: Det er meget vanskeligt at gennemføre ernæringsstudier, som giver sikker evidens. Derfor må man sige, at der på nuværende tidspunkt ikke er evidens nok til at ændre de eksisterende kostanbefalinger. Omvendt er der intet, der tyder på, at det skulle være dårligt at reducere mængden af kulhydrater.

Indikation for behandling med hjertemagnyl, når patienten har mikroalbuminuri?

Troels Krarup Hansen: Vi skriver i guideline, at hjertemagnyl som primær profylakse hos udvalgte diabetespatienter med høj risiko for hjertekarsygdom (diabetisk nyresygdom eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition). Mikroalbuminuri er ikke i sig selv risikofaktor nok, men hvis der samtidig er f.eks. hypertension og/eller patienten er ryger, kan hjertemagnyl overvejes.

Med hensyn til vægttab. Hvornår skal vi vælge GLP-1-receptor agonister i forhold til SGLT-2-hæmmere?

Gitte Krogh Madsen: Både SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptor agonister medfører et vægttab på 2-4 kg, lidt mere for semaglutid. Ofte vil en SGLT-2-hæmmer være førstevalg på baggrund af prisen. Hvis der er tale om behandling af ikke-diabetikere, så er det kun højdosis Liraglutid, der er registreret til vægttabsbehandling.

GLP-1-receptor agonister findes både som injektion (Ozempic) og tablet Rybelsus). Hvorfor ikke vælge tablet som førstevalg?

Gitte Krogh Madsen: Det afhænger igen af patientens præferencer. Rybelsus skal tages på tom mave efter minimum 6 timers faste, og der må ikke indtages mad, drikke eller andre lægemidler 30 minutter efter. Det fungerer ikke for alle. Nogle vil i stedet foretrække en ugentlig injektionsbehandling.

Har hun type 1- eller type 2-diabetes (case 2 med CAN, cardiac autonom neuropati/kardiovaskulær autonom neuropati)?

Christina Brock: Det kan i princippet være begge dele. Nu handlede indlægget om personer med type 2-diabetes, så jeg havde tænkt, at hun skulle repræsentere en person med type 2-diabetes.

Helt lavpraktisk: Hvor kan patienten blive udredt nærmere ved mistanke om neuropati?

Christina Brock: Som det er nu, vil en tilbundsgående udredning blive initieret fra endokrinologerne, baseret på bed-side tests som f.eks. biothesiometri eller pinprick. Ved mistanke om neuropati vil der oftest være en henvisning til neurologerne. Der har de seneste år været større og større fokus på problemet, og jeg forudser, at udredning for neuropati bliver mere efterspurgt i fremtiden. Neurofysiologerne laver typisk udredning for perifer neuropati ved brug af nerveledningshastigheder. Jeg kender udelukkende til klinisk udredning af autonom neuropati hos Astrid Terkelsen i Region Midtjylland, men det vil da være ønskeligt, at noget tilsvarende bliver muligt i fremtiden, f.eks. i regionalt Steno-regi.

Når der først er neuropati i det autonome nervesystem: Kan patienten så reducere sin risiko med de ting, du nævner? Eller er det bare: "(Gys) 'the silent killer' er over dig. Vid og frygt."

Christina Brock: Der er generel accept af, at man kan bremse udviklingen af autonom neuropati ved at stabilisere blodsukkeret, behandle hyperkolesterolæmi og hypertension, da man således mindsker de underliggende faktorer for udvikling af nervebeskadigelsen. Når det er sagt, er det korrekt, at ikke alle patienter er interesserede i at høre om disse autonome nerveskader, da det er associeret til en generel højere dødelighed. Omvendt vil nogle borgere bruge den oplysning til at foretage en markant livstilsændring, så jeg mener ikke, man kan svare kategorisk på spørgsmålet.

Kan målrettet fysioterapi forsinke perifer neuropati?

Christina Brock: Det er korrekt, at der ved perifer neuropati er en påvirkning af motornerverne. Det betyder, at der er en reduktion af muskelmassen, og der ses ofte også en nedsat balance. Målrettet fysioterapi vil styrke musklerne og balancen, men vil ikke kunne reducere de nerveskader, som allerede er opstået, og det vil heller ikke forebygge nye nerveskader.

Hvor finder vi COMPASS-31-spørgeskemaet?

Christina Brock: Jeg har fremsendt et COMPASS-31-spørgeskema umiddelbart efter foredraget.

I vores praksis måler vi også mikroalbuminuri hos patienter, som kun har hypertension, det vil sige ikke diabetes. Hvis den nu er høj, og de har fået deres RAAS-blokade, skal de patienter så også have behandling med SLGT-2-hæmmere?

Peter Rossing: Personer med hypertensiv nyresygdom (eGFR 25-75 og UACR >200) var med i DAPA-CKD-studiet, og de havde lige så god effekt af SGLT-2-hæmmere, som dem med diabetes. Så her ville jeg behandle, men ikke hvis der er helt normal nyrefunktion (GFR over 75 og kun ganske lidt mikroalbuminuri på f.eks. 35 mg/g (mikro30-300)). Men der kommer flere data på denne gruppe i EMPA-Kidney-studiet, der er i gang.

Vil I anbefale behandling med SGLT-2-hæmmere, hvis en patient med diabetes har acceptabelt HbA1c, men påvirket nyrefunktion?

Peter Rossing: Ja, behandlingen bør gives som organbeskyttelse (nyre og hjerte) - også ved normal HbA1c, hvis der er albuminuri.

Men må ikke gives ved eGFR under 45, vel?

Peter Rossing: SGLT-2-hæmmere må ikke gives ved eGFR, hvis du ser i f.eks. pro.medicin.dk. Det skyldes, at der ikke er effekt på blodsukkeret under 45 i GFR (ikke på grund af bivirkninger).

Der er nu imidlertid lavet studier med nyresygdom (eGFR 25-75 eller 30-90 i henholdsvis DAPA-CKD-studiet og Credence-studiet) og albuminuri over 200, hvor der er god effekt på nyrebeskyttelse og hjertebeskyttelse, også ved lav GFR. I guidelines anbefales SGLT-2-hæmmere ned til 30 (formentlig snart 25) i eGFR. Forhåbentlig vil label pro.medicin.dk snart følge med.

SGLT-2-behandling til nyresygdom uden type 2-diabetes er vel stadig 'off label'?

Peter Rossing: Ja, og det er behandling af nyresygdom MED diabetes også, hvis nyrefunktionen (GFR) er under 45. Men der er rigtig god data ved diabetes og nu også ved ikke-diabetisk nyresygdom. Guidelines for diabetes med nyresygdom anbefaler SGLT-2-hæmmere, mens der endnu ikke er guidelines for ikke-diabetisk nyresygdom (studiet er først kommet i august 2020).

Vil du ved stigende mikroalbuminuri hos diabetikere/hypertonikere i losartan-behandling 100 mg dagligt give SGLT-2-hæmmer frem for først at søge yderligere losartan 112,5 mg dagligt?

Peter Rossing: Helt klart, vi har lavet små studier (mdr.), som viser, at man kan øge effekten på albuminuri lidt ved at øge dosis. Men der er ingen dokumentation for, om det beskytter mod tab af nyrefunktion, eller om det hjælper hjertet. Det er der til gengæld flere studier, der viser ved SGLT-2-hæmmere og nyresygdom, så derfor vil jeg klart vælge det.

Hvis HbA1c er normalt, men patienten har albuminuri, skal vi alligevel starte med SGLT-2-hæmmere?

Peter Rossing: Ja, SGLT-2-hæmmere er oprindeligt registreret til at behandle blodsukkeret, men effekten på nyre og hjerte er uafhængig af HbA1c (og ses jo også, hvis du ikke har diabetes, men hjertesvigt eller nyresygdom).

Hvorfor er rygsmerter en bivirkning til behandling med SGLT-2-hæmmere (ved Forxiga)?

Peter Rossing: Det kan jeg ikke sige, det har jeg aldrig hørt om. Men jeg kan se, at det er anført. Det er jo formentlig, fordi det er rapporteret i nogle studier, men det er jo ikke noget, der er set i de store hjerte- eller nyrestudier, og ikke noget jeg har oplevet, så jeg vil ikke mene, det er et problem.

Kan en spoturin bruges i stedet for morgenurin ved undersøgelse for mikroalbuminuri?

Peter Rossing: Ja, morgenurin har mindst variation fra dag til dag og anbefales derfor. Men har man ikke det, er en tilfældig (spot)urin også brugbar.

Hvor vil du anbefale, at jeg finder mere viden om emnet, så jeg bedre kan vejlede mine patienter?

Annamaria Giraldi: Vi udgav sidste år en lærebog i Sexologi: 'Sexologi - faglige perspektiver på seksualitet' af Graugaard, Giraldi & Møhl på Munksgaards forlag. Den dækker det meste, man som behandler kan være interesseret i. For patienterne er der blandt andet på Hjerteforeningens, Diabetesforeningens og Kræftens Bekæmpelses hjemmesider oplysninger. Hvis du er i tvivl om en specifik patient, kan du altid ringe til sexologisk klinik på Rigshospitalet.

Jeg tror, mange af os ikke tænker den kvindelig diabetespatient ind i snakken om seksuelle problemer. Kan I sige lidt mere om den kvindelig diabetespatients udfordringer på det seksuelle område?

Annamaria Giraldi: De problemer, kvinder oplever, er oftest nedsat lyst, smerter og infektioner i skeden og nedsat orgasme. Vi glemmer ofte at spørge ind til det og skal være opmærksomme på, om det eventuelt også kan være en depression. Der er ikke en specifik behandling, og vi har ikke en god medicinsk behandling - andet end god diabetesregulering og hormoner til postmenopausale kvinder. Andre behandlinger, der kan prøves, er fysioterapi, hvis det er smerter, og samlivsterapi, hvis det er nedsat lyst. Men første skridt er at få talt med kvinderne.

Er der kapacitet, hvis vi henviser patienter til Sexologisk Klinik?

Annamaria Giraldi: Der er rigtig god kapacitet. Alle bliver tilbudt indledende samtale inden 30 dage og derefter tages der stilling til eventuelt behandlingstilbud. Ved henvisning er det bedst, at der er en grunding beskrivelse af problemet, hvad der er prøvet af behandling, en somatisk og psykiatrisk beskrivelse samt blodprøver inklusiv hormoner. Hvis man vurderer, at det vil være godt at få partneren med, kan denne henvises med det samme.